新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践须知

本文举例来说

天和，李舍予.BMJ较快举荐《SGLT2抗病毒和GLP-1介导GABA放射治疗男同志2型式高基底温的医学实践中范本》解读［J］. 中则会国人医科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学索科利夫卡的医院

网络系统编者：李舍予，研究员，硕士研修教师

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数年来，钠-葡萄糖协同输送亚基2（SGLT-2）抗病毒和亚基酶高亚基酶岛素素样肽-1（GLP-1）介导GABA作为两种新型式降糖药器物，被多项大样本高准确性随机对照试验属实其单独于降糖主导作用的冠心病及脾脏保护主导作用。在此背景下，BMJ出版社、亚太地区范本规章机构MAGIC确凿生态学基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学索科利夫卡的医院先是发起者针对亚洲地区2型式高基底温病征的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导GABA放射治疗男同志2型式高基底温的医学实践中范本》（所列简称较快举荐）规章。该范本依据BMJ较快举荐（BMJ Rapid-recommendation）国际标准和国际标准工序，以病征内涵为范本出发点，召集来自亚洲地区十余个国家遗传性、脾内、医科药理学、老年药理学等医学药理学领域专家和作法植物学家编制医学疑问拟定诊疗策略，并与亚太地区顶级确凿合成团队抽取最佳循证药理学确凿。该范本的高度利用计算机的确凿和举荐看出基本功能为医学实践中中则会的医眼疾都由执行者缺少了可能则会，而这些基本功能和紧贴医学的执行者方式在恰可能则会对要务医科牙医的2型式高基底温诊疗缺少务实的帮助。

1、较快举荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA转用的建议

本较快举荐一般而言于医学牙医接诊男同志2型式高基底温病征时，受限于底落成SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA的医学布景。在较快举荐中则会，这两种药器物的选项不再行依赖于亚基酶岛素或血浆血红亚基水平，而在于水平线冠心病及脾脏营养不良可能则会性，根据病征5年左右牵涉到冠心病、脾脏营养不良及失踪可能则会性来进行预测，进一步判断用药。较快举荐极凸显，应将优先有所区别经本地详细资料证明的满足医学须要要的2型式高基底温可能则会性预测假设来进行水平线可能则会性分析（例如要务可详见China-PAR假设）。而当很难适当的可能则会性预测假设或假设不可用（如China-PAR假设计算非常复杂，如无基本功能帮助很难在门诊布景转用）时，较快举荐根据医学牙医习惯，规章了简化版可能则会性分层。

无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性，且心脾小心主因较少（不多于3个）

无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性，且心脾小心主因较多（3个以上）

已诊断为基础冠心病营养不良（以外败血症或卒中则会），且无慢性缺血性〔以外结果显示脾小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便白亚基排泄部将≥30 mg/24 h或大便白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性缺血性，且无冠心病营养不良

同时诊断冠心病营养不良和慢性缺血性

心脾小心主因以外老年人（年龄>60岁）、成年、高危族美国人（亚美国人、安哥拉美国人和瓦伦西亚美国人）、冠心病或脾脏营养不良家族史、正在吸烟、尿酸异常、亚基酶岛素压制不全然及基底温压制不全然。其中则会尿酸、亚基酶岛素和基底温压制不全然可详见如下国际标准：总脂质≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基脂质（HDL-C）6.5%为亚基酶岛素压制不全然，而基底温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为基底温压制不全然。

较快举荐对于无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性的2型式高基底温病征根据到底多于3个心脾营养不良小心主因来进行分界：≤3个心脾小心主因的以此类推激进于那些具上限心脾可能则会性的2型式高基底温病征，而>3个小心主因的以此类推更是激进于那些心脾可能则会性高于上限可能则会性，却低于心脾营养不良二级防范的病征。

在确认人群后，较快举荐分别所述5条举荐发表意见：

在无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性且心脾小心主因较少的2型式高基底温病征中则会，在受限于底加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导GABA时，应将与病征适当提问其可能则会性和想得到，但不正因如此举荐SGLT-2抗病毒或GLP-1介导GABA（过强举荐）。

在无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性且心脾小心主因较多的2型式高基底温病征中则会，应将与病征适当提问可能则会性和想得到，举荐重新考虑转用SGLT-2抗病毒（过强举荐），而不正因如此举荐GLP-1介导GABA（过强举荐）。

在眼疾有冠心病或脾脏为基础营养不良之一（而非同时眼疾冠心病营养不良或慢性缺血性）的病征中则会，应将与病征适当提问可能则会性和想得到，举荐重新考虑转用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导GABA之一（过强举荐）。

在同时眼疾有冠心病及脾脏为基础营养不良的病征中则会，正因如此举荐SGLT-2抗病毒（极强举荐），在与病征适当提问可能则会性和想得到后，也可举荐重新考虑转用GLP-1介导GABA（过强举荐）。

当病征须要在SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA两者之间这两项选项时，受限于GLP-1介导GABA的可能则会性及想得到，之外是其给病征所所致的转用经济负担（以外要务主要卫生保健报销以内的GLP-1介导GABA多为每日1~2次皮下注射），更是激进于转用SGLT-2抗病毒，但该决定同样须要要在与病征适当提问可能则会性和想得到后这两项（过强举荐）。

“极强举荐”就是指施压（这里就是指两种新型式降糖药器物）所造成的可能则会性和想得到的关联非常明确，明显支持用药（或不用药），在大多数可能则会下大多数病征均则会选项转用（或不转用）该施压。这时，医学牙医仅仅须要简单介绍用药的目地、可能则会性和想得到以及须知即可。仅仅当医学牙医见到一些一般来说可能则会，或病征之外重申一些合理的顾虑时，可能则会不定案该举荐发表意见。

“过强举荐”则就是指施压所造成的可能则会性和想得到并非十分明确，其衡量国际标准因人而异。例如有些病征对终末期脾病慢性透析的穷困状态之外漠视，而对失踪的接受程度反而更是高。同时另一些病征则相反。这种关联被称为病征的内涵观或偏好。这时，须要要医学牙医将药器物的可能则会性和想得到信息客观地告知病征，使其在牙医的就是指导下理性地这两项相一致自己决定。这一现实穷困被称为医眼疾都由执行者——牙医在这一现实穷困中则会除了关注病征的执行者本身，务必要认真质问病征这两项这一执行者的理由，确保病征这两项的执行者适当理性，而非基于不适当信息或一般来说情感。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 介导GABA医学应将用路径

2、医学牙医如何来进行医学执行者 当医学牙医受限于底在男同志2型式高基底温病征中则会加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导GABA中则会的一种时——之外是当亚基酶岛素压制不佳，或病情出现变化时（如新诊断了败血症或见到大便白亚基排泄部将增大或eGFR升高）——医学牙医应将适当重新考虑落成这两种药器物的可能则会性和想得到。想得到全面性： （1）SGLT-2抗病毒对病征所造成的想得到以外失踪、非活埋性心肌梗死、脾衰竭（须要要透析）、因心力衰竭住院和严重影响高亚基酶岛素的可能则会性增大，同时可能则会造成数2 kg的基底准确性升高。 （2）GLP-1介导GABA的想得到与SGLT-2抗病毒相似，但对心力衰竭住院的保护较过强，而更是可能则会减少非活埋性卒中则会的可能则会性，基底准确性千分之减少约1.5 kg，穷困准确性也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2抗病毒也可能则会引牵涉到殖道染病可能则会性成倍增大，成年生殖道染病通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 医学牙医应将适当分析转用该药器物后牵涉到生殖道染病的可能则会性，并天内采取持续性。 例如保持每天不少于1次的则会阴部保养。 如果牵涉到假造生殖道染病的表现，不可忽视，应将及时到的医院就诊。 （2）转用SGLT-2抗病毒的病征也有很小的几部将牵涉到高基底温哮喘酸中则会毒。 应将特别注意SGLT-2抗病毒涉及的哮喘或哮喘酸中则会毒，病征亚基酶岛素通常无明显升高（随机亚基酶岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会所致严重影响危及。 但应将特别注意提醒病征因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据可能则会受限于底须要暂停SGLT-2抗病毒的转用，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因亚基酶岛素不高而排除哮喘的可能则会性。 一旦牵涉到血酮或大便酮升高，则根据可能则会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合器物营养。 但在受限于SGLT-2抗病毒涉及哮喘或哮喘酸中则会毒牵涉到可能则会性很低，且很少所致严重影响后果，因此对于大多数低可能则会性病征无须要减少SGLT-2抗病毒的转用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒可能则会所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增大截肢的可能则会性，但在本较快举荐涉及的系统评价中则会并未得到属实，以外尚不足以负面影响医学执行者。 （4）2型式高基底温病征转用GLP-1介导GABA的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重影响胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导GABA涉及胃肠道不良反应将可能则会通过减少进食，进而改善病征减重和降糖的疗效，但医学牙医在消除病征对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视负面影响病征穷困准确性的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病征可能则会所致比高基底温本身更是大的痛苦。 （5）较快举荐中则会GLP-1介导GABA的举荐位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的转用经济负担。 本较快举荐在平衡可能则会性和想得到时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1介导GABA来进行的。 每周1次皮下注射则会可显著减少2型式高基底温病征对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病征中则会假定高度异质性，具基底执行者时应将在适当了解病征的想法后先是这两项执行者。 （6）以往研究曾重申GLP-1介导GABA可能则会与亚基酶腺炎、亚基酶腺癌、胆道营养不良和胰脏滤泡细胞癌的可能则会性增大有关，但这些不良事件牵涉到部将很低，且未被高准确性系统评价属实。 3、如何转用较快举荐

较快举荐的网站版针对医学牙医不仅仅缺少了利用计算机概述基本功能（visual summary），还缺少了用于医眼疾都由执行者的MATCH-IT交互基本功能（）。医学牙医在打算向病征举荐SGLT-2抗病毒或GLP-1介导GABA时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较快查找范本举荐发表意见及其依据。这些基本功能直观易懂，医学牙医转用时不必像阅读传统范本一样，须要要把具基底的举荐段落及病征潜在的可能则会性和想得到烂熟于心，而后再行来进行医学实践中。这些基本功能之外适当为生非高基底温临床医学的医科牙医和普通内科牙医。

当医学牙医在门诊或门诊接诊某一病征时，首先确定目标人群分类，随后取向到数似于将的举荐页面。医学牙医可以较快阅读针对该病征的举荐发表意见，如须要要来进行医眼疾都由执行者可以页面比如说的确凿详细资料（evidence profiles），查看转用或转用这两种药器物之一所数似于将计量的可能则会性和想得到。随后的理论化重新考虑（individual consideration）中则会以外了关键实践中要点（practice issue），提到医学牙医在转用中则会的具基底须知和转用小技巧。如借此通过该较快举荐来进行医眼疾都由执行者，还可以进一步页面网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台来进行范本查找。该平台可以查找范本全文，其中则会的研究确凿（research evidence）基本功能可以缺少明晰的确凿详细资料。而执行者辅助（decision aids）基本功能可以帮助病征更是快更是容易的理解其到底落成药器物所造成的可能则会性和想得到，增大医眼疾沟通效部将，使在门诊诊间或门诊床旁充分利用高基底温用药的医眼疾都由执行者视作可能则会。

4、如何看待血浆血红亚基和亚基酶岛素压制 该较快举荐和数年来多项医学实践中范本中则会所转用的“基于水平线可能则会性的执行者方式在”中则会，血浆血红亚基和亚基酶岛素监测造成的帮助非常依赖于。在该较快举荐中则会，亚基酶岛素压制不满意仅仅作为心脾营养不良的小心主因之一，用于分界无为基础冠心病营养不良及慢性缺血性病征的水平线可能则会性分类。那么，血浆血红亚基和亚基酶岛素压制到底就不极其重要了呢？这个疑问要从两全面性回答。 一全面性，血浆血红亚基“达标”（或称达到理论化压制目标）作为高基底温放射治疗方案选项依据的地位不太可能被过强化了。血浆血红亚基数年来已视作高基底温政府机构中则会最稳定反应将亚基酶岛素长期压制的极其重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病征极其重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅仅当欠缺PIO时才则会能用替代三站来进行医学执行者。随着大量高基底温冠心病困窘研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA已有大量PIO的确凿，且并很难见到血浆血红亚基或其他压制衡量对其疗效假定显著负面影响。因此，以外所转用的“基于水平线可能则会性”的放射治疗策略在循证药理学上相比基于血浆血红亚基的执行者比较可靠。如果从文化史的眼光看待高基底温的监测衡量，从过去的大便糖、空腹亚基酶岛素到现在的血浆血红亚基，其医学意义均具下一阶段。这些替代三站的内涵本身是药理学研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着生命对药理学和生器物学认识的不断加深，这些替代衡量将不断迭代，直到PIO可以实际上就是指导医学执行者。医学牙医和病征应将随时意识到2型式高基底温的放射治疗目地是通过防范出血改善病征的穷困准确性，延至病征寿命长，亚基酶岛素压制本身仅仅是一种作法，而并非2型式高基底温的放射治疗目地。 另一全面性，PIO为应将运而生的医学执行者当前可以让血浆血红亚基退出至此吗？答案也许到底定的。本较快举荐中则会，仅仅受限于冠心病、呼吸道、心力衰竭和脾脏等替代三站，而并很难受限于高基底温的神经危及、丝丝危及、高基底温涉及染病和高基底温的急性出血。这些高基底温出血的防治并非不极其重要，但仍欠缺一些PIO应将运而生的确凿，而在该较快举荐中则会无法基底现。受限于冠心病营养不良及慢性缺血性为高基底温最极其重要的营养不良经济负担举例来说，在根据该较快举荐落成或不落成SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA后，仍须要检查血浆血红亚基和亚基酶岛素压制可能则会，并详见其他医学实践中范本到底落成其他降糖药器物或亚基酶岛素。 5、其他用药须知 较快举荐还介绍了其他实践中要点（practice issue）。例如，转用SGLT-2抗病毒时可重新考虑多饮水，以避免惊厥和防范脱水。根据美国食品药品监督政府机构局（FDA）备案规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有脾功能衰竭或已在接受透析则不应将继续转用SGLT-2抗病毒。GLP-1介导GABA应将特别注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃所列保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA单独转用均不引起低亚基酶岛素，但如与其他假定低亚基酶岛素可能则会性的药器物（如亚基酶岛素或磺脲类）联用时可能则会则会有低亚基酶岛素可能则会性。因此，在亚基酶岛素达标或接数达标的2型式高基底温病征中则会落成两种药器物之一，则应将特别注意将有潜在低亚基酶岛素可能则会性药器物的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的放射治疗。 6、概述 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导GABA可以有效增大男同志2型式高基底温病征的冠心病营养不良及慢性缺血性可能则会性，但也假定潜在的可能则会性和用药经济负担。医学牙医应将适当重新考虑病征的实际可能则会及合理偏好，都由规章相一致病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导GABA放射治疗男同志2型式高基底温的医学实践中范本》BMJ较快举荐为要务医科牙医在医学实践中中则会有所区别这两种药器物缺少详见，并可作为医眼疾都由执行者的辅助基本功能。

领域专家节录

李舍予，药理学博士，南京大学索科利夫卡的医院遗传性代谢科研究员，硕士研修教师。乐山市法学和技术带头人后备人选（第十三批），南京大学索科利夫卡的医院中则会国人循证药理学中则会心循证评价与较快范本研究一个中心主任/中则会国人MAGIC中则会心执行负责人，中则会华高基底温该协则会肥胖与高基底温学组理事，乐山市防范药理该协则会遗传性代谢性营养不良指导性联谊则会主任理事，乐山市药理该协则会心身药理学专委则会理事，乐山市中则会医师协则会遗传性代谢科中则会医师联谊则会秘书长，乐山市医促则会胰脏及甲状旁腺营养不良专委则会常务理事，乐山市医促则会高基底温及代谢性营养不良专委则会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文法学期刊编委会，《中则会国人医科药理学》杂志菁英编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种双语法学期刊审稿人。主理国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或网络系统编者在BMJ、Diabetes Care等近些年来法学期刊发表论文数十篇，曾作为医学会长牵头规章亚太地区高基底温医学实践中范本。

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编者 | 张小龙